La psoriasi è una malattia cronica della pelle caratterizzata da infiammazione e da un veloce ricambio delle cellule dello strato più superficiale della pelle, l’epidermide. Le cellule si dividono velocemente e si accumulano sulla superficie della pelle contribuendo a formare le squame caratteristiche della malattia. Nella forma più comune, la psoriasi cronica a placche, si creano chiazze ispessite, arrossate e sormontate da squame localizzate nelle zone più soggette a sfregamenti o microtraumi, come i gomiti, la regione lombosacrale, le ginocchia, mani e piedi e il cuoio capelluto. Si può associare dolore, bruciore e prurito. Ne soffre circa il 3% della popolazione italiana con importanti conseguenze sulla qualità della vita e le relazioni sociali. La malattia colpisce entrambi i sessi con una frequenza simile.
La psoriasi è classificabile come una malattia infiammatoria multifattoriale che si sviluppa per una interazione tra fattori genetici e ambientali. Pur non essendo una malattia ereditaria in senso stretto, il rischio di psoriasi aumenta in soggetti con una storia familiare della malattia. Circa il 15% dei soggetti con una storia di psoriasi in uno dei genitori, sviluppa la malattia. Se entrambi i genitori sono affetti, il rischio aumenta a circa il 40%. Tra i fattori ambientali hanno importanza, il fumo di sigaretta, alcune infezioni, l’aumento di peso, i microtraumi cutanei, alcuni farmaci (sali di litio, beta-bloccanti), gli eventi stressanti maggiori. Il meccanismo di sviluppo della psoriasi non è precisamente definito. Hanno sicuramente importanza processi immunitari. La malattia si associa ad altre malattie immuno-correlate come le malattie infiammatorie croniche intestinali. In circa il 30% dei casi si associa un’infiammazione delle articolazioni, si parla allora di artrite psoriasica.
Può comparire in ogni momento della vita ma in generale si può avere un picco precoce tra i 15 e i 30 anni ed un picco tardivo tra i 50 e i 60 anni. Il primo sembra essere associato a forme più gravi della malattia.
La gravità della psoriasi viene valutata sulla base dell’estensione delle lesioni sulla superficie cutanea e sulla base delle regioni colpite e dell’impatto della malattia sulla qualità di vita. Se l’estensione delle lesioni supera il 10% della superficie cutanea, la malattia viene classificata come moderata-grave. Anche in presenza di lesioni persistenti localizzate al viso, alle mani o alla pianta dei piedi, si può parlare di malattia moderata-grave, se tali lesioni interferiscono in modo significativo sulla qualità di vita.
Si distinguono varie forme di psoriasi: psoriasi cronica a placche, psoriasi guttata, psoriasi invertita, psoriasi pustolosa, eritrodermia psoriasica e artrite psoriasica. Tali varianti si possono combinare tra loro.
La psoriasi cronica a placche è la forma più comune. È caratterizzata da una distribuzione a placche della malattia sulla superficie cutanea, prediligendo le aree estensorie, gomiti, ginocchia e regione sacrale. Le placche appaiono come aree arrossate, infiltrate, di varia forma, con diametro massimo anche di svariati centimetri, a limiti abbastanza netti, sormontate da squame biancastre. Le lesioni sono presenti in numero variabili e possono confluire in ampie aree.
La psoriasi guttata è la forma eruttiva della malattia. Si presenta come una disseminazione di lesioni di uno-due centimetri di diametro massimo, da cui il termine “guttata”, dal latino, gutta, a forma di goccia. Questa variante può essere scatenata da infezioni delle vie aeree superiori e da eventi stressanti maggiori.
La psoriasi invertita (o inversa) colpisce circa tra il 10% dei pazienti con psoriasi. È più frequente nelle persone sovrappeso e con pieghe del corpo profonde. Si presenta sotto forma di ampie chiazze di colore rosso scuro, a limiti netti, a livello delle pieghe del corpo: ascelle, inguine, nella zona sotto il seno, al solco intergluteo. La pelle è liscia, senza squame, spesso umida.
Il termine “psoriasi pustolosa” raggruppa differenti entità cliniche per lo più poco frequenti e rare. È caratterizzata dalla combinazione di eritema, desquamazione e raccolte di pus superficiali e pustole non follicolari. Si ritiene, attualmente, che la forma con lesioni esclusive palmo-plantari, definita come “pustolosi palmo-plantare” sia da tenere distinta dalla psoriasi. Si tratta di una condizione più comune nelle donne di mezza età fumatrici. La forma generalizzata detta psoriasi pustolosa generalizzata di Von Zumbush è assai rara e grave. Vi può essere febbre e la malattia può interferire con i meccanismi della termoregolazione e del controllo dei liquidi (omeostasi). Le manifestazioni possono comportare il trattamento in regime di ricovero ospedaliero. Una forma particolare e molto rara si sviluppa in gravidanza e prende il nome di impetigo erpetiforme di Hebra. Tale condizione richiede un monitoraggio stretto della madre e del feto.
L’eritrodermia psoriasica è, come la psoriasi pustolosa generalizzata, una forma acuta e particolarmente grave di psoriasi. Si tratta di una sorta di scompenso della cute che segue spesso una psoriasi in placche estesa non adeguatamente o correttamente trattata. L’intera cute diviene arrossata e solo modestamente desquamante. Viene a mancare la capacità di controllo della temperatura corporea e si perdono liquidi. Questa condizione richiede in genere un trattamento in regime di ricovero ospedaliero.
Varie manifestazioni infiammatorie a carico delle articolazioni e dei tessuti periarticolari si possono associare alla psoriasi, prendendo il nome di artrite psoriasica. Se ne distinguono differenti varietà: 1. oligoartrite simmetrica, la forma più comune, coinvolge poche articolazioni; 2. poliartrite simmetrica simil-reumatoide o con prevalente e peculiare interessamento delle articolazioni interfalangee distali; 3. artrite mutilante, aggressiva e deformante, caratterizzata da oseteolisi; 4. spondilite anchilosante. A tutte le forme di artrite si può frequentemente associare entesite (infiammazione delle inserzioni osteo-muscolari).
Di recente alla psoriasi sono state associate altre morbidità, quali obesità, ipertensione, diabete, depressione, rischio di malattie cardiovascolari. Approfondisci.
La psoriasi non è una malattia infettiva e non è una malattia contagiosa.
La psoriasi è una malattia ad andamento cronico la cui gestione clinica dovrebbe prevedere, accanto al trattamento vero e proprio, la continuità assistenziale, l’educazione del paziente, il sostegno psicologico.
Inoltre, per una malattia cronica quale è la psoriasi, si rende indispensabile un piano di gestione a lungo termine che tenga in adeguata considerazione le particolari esigenze del singolo paziente, bilanciando i benefici e i rischi dei trattamenti.
Salvo rare eccezioni, come quelle della psoriasi pustolosa generalizzata e della eritrodermia psoriasica, il trattamento della psoriasi non richiede il ricovero ospedaliero.
Le modalità terapeutiche per la psoriasi sono, classificate in tre grandi gruppi: terapie topiche (locali), sistemiche (per via generale orale o iniettiva) e fototerapia (utilizzo di luce ultravioletta trasmessa da lampade).
La scelta del trattamento dipende dalla gravità della psoriasi cutanea e dalla presenza o meno di artrite.
In generale, i trattamenti topici sono adatti come unica terapia nelle forme di psoriasi con estensione limitata a meno del 5% della superficie corporea. Tra 5% e 10% si può ancora considerare la terapia topica come unica modalità di trattamento in funzione delle caratteristiche delle lesioni (grandi chiazze stabili in poche sedi). Ma quando la superficie interessata supera il 10% sono opportune terapie sistemiche cui può anche associarsi una terapia topica. Per il calcolo dell’estensione si può considerare che l’area di una mano (palmo e dita), corrisponde a circa 1% della superficie corporea.
I trattamenti
Trattamenti topici
Si tratta di farmaci applicati direttamente sulla pelle sotto forma di unguenti, creme, paste, cerotti, schiume, gel, lozioni. I prodotti più recenti (come steroidi topici e derivati della vitamina D soprattutto in combinazione e in formulazioni nuove come gel e spray) sono più facili da usare in quanto non macchiano e non hanno odore sgradevole. Scegliere la giusta formulazione può migliorare l’efficacia e favorire l’aderenza ai trattamenti.
La crema è indicata per il trattamento del viso e delle pieghe e su zone umide; l’unguento va preferito per il trattamento di lesioni secche, ispessite. Le formulazioni in lozione e schiuma sono utili nelle zone ricche di peli.
Per essere efficaci i trattamenti topici richiedono tempi di applicazione ben definiti: sono necessarie tre-quattro settimane di trattamento regolare perché si possano osservare effetti soddisfacenti. Una modalità particolare è la cosiddetta “occlusione”, la copertura dell’area trattata con fogli di cellophane per avere una migliore penetrazione del principio attivo.
Spesso il trattamento topico presenta problemi di aderenza alla terapia, per vari motivi: alcune formulazioni sono untuose, macchiano, hanno difficoltà di applicazione o sono di odore sgradevole. A volte il numero di applicazioni giornaliere e la durata del trattamento possono sembrare eccessivi, le lesioni possono essere difficili da raggiungere, possono sorgere dubbi sulla quantità da applicare con possibili conseguenze sull’efficacia del trattamento. Importante quindi un’adeguata educazione del paziente per evitare che la ripetitività del gesto porti ad una sua banalizzazione: sono comunque farmaci.
Trattamenti con luce ultravioletta
Impiegano l’esposizione a fonti di luce ultravioletta (UVB a banda stretta) o radiazioni UVA insieme a psoraleni assunti per bocca (PUVA) o anche per applicazione topica (bath-PUVA). I raggi ultravioletti possono essere impiegati da soli o in associazione con farmaci topici o sistemici. La fototerapia può essere efficace ma richiede che il paziente si rechi presso un centro di fototerapia almeno due volte la settimana per un ciclo che non dura meno di 3 mesi.
Trattamenti sistemici
In questo caso i farmaci vengono assunti per via sistemica. Gli effetti non sono dunque ristretti alla cute. L’impiego di farmaci sistemici viene attualmente limitato alle forme di psoriasi moderata-grave. Si distinguono trattamenti convenzionali e trattamenti “mirati” o “targeted”. I primi comprendono il metotrexate, la ciclosporina, e l’acitretina. Di recente è stato approvato anche in Italia l’uso dei derivati dell’acido fumarico (dimetilfumarato) molto popolari nei Paesi di lingua tedesca.
La comparsa sulla scena dei farmaci “mirati”, con azione selettiva su specifici bersagli molecolari rilevanti nella patogenesi della psoriasi, ha davvero rivoluzionato la terapia della psoriasi anche se i costi di trattamento sono lievitati grandemente. Questi farmaci “mirati” comprendono anticorpi monoclonali e proteine di fusione, definiti collettivamente come farmaci “biologici”, e piccole molecole. Per i farmaci biologici sviluppati da oltre vent’anni, la scadenza dei vincoli di brevetto ha permesso la produzione e commercializzazione di prodotti meno costosi e di analoga efficacia, i cosiddetti “biosimilari”.
I farmaci biologici approvati per il trattamento della psoriasi agiscono su molecole implicate nell’infiammazione o nella reazione immunitaria, definite come citochine, e comprendono i farmaci anti-TNFα (es. Infliximab, Etanercept e Adalimumab), agenti inibitori della IL12 /23 (Ustekinumab) e della IL17 (es. Ixekuzumab, Secukinumab, Brodalumab). In fase di sviluppo sono gli inibitori di IL23. Altri farmaci “mirati” sono piccole molecole che inibiscono in maniera selettiva alcuni meccanismi della psoriasi e comprendono inibitori delle fosfodiesterasi 4 e degli enzimi Janus chinasi (JAK) 1 e 3.
Maggiori informazioni sui farmaci in uso per la psoriasi e i loro effetti sulla gravidanza a sezione Farmaci e Gravidanza.
Muoversi e mangiare bene
È possibile attenuare i sintomi e migliorare l’evoluzione della psoriasi seguendo alcune regole di buona salute.
È importante tenere sotto controllo il peso corporeo sia con la dieta che con l’esercizio fisico: un elevato indice di massa corporea correla con una psoriasi più grave e che risponde meno ai trattamenti.
Per quanto riguarda l’alimentazione da seguire, viene raccomandata una dieta di tipo mediterraneo con uso di olio extra vergine di oliva come principale grasso di condimento,ridotto consumo di zuccheri semplici e dolci, ridotto consumo di carni rosse e insaccati, limitato consumo di formaggi e latticini, maggior consumo di verdure, legumi e frutta compresa la frutta secca, pane e pasta integrale.
È importante ridurre il consumo di bevande alcooliche. L’abuso di alcool, oltre ad aggravare la psoriasi, riduce l’efficacia dei trattamenti.
Il consiglio di seguire una dieta senza glutine, vale solo per celiaci: viene consigliata una dieta senza glutine in adulti con psoriasi con sicura malattia celiaca.
Non fumare
Il fumo di sigaretta, per il suo uso diffuso (circa il 22% della popolazione) rappresenta uno dei principali rischi per la salute pubblica. L’abitudine al fumo non solo è associata allo sviluppo della psoriasi, soprattutto nelle donne, ma determina anche un peggioramento della gravità della malattia e un’alterata risposta ai trattamenti.
Ridurre lo stress
Facile a dirsi ma è importante limitare le situazioni di stress, per quanto possibile.
Avere cura della pelle
La pelle va detersa e idratata. L’idratazione riduce il prurito e il fastidio di una pelle secca e desquamante. È buona norma evitare di rimuovere manualmente le squame.
Clima e…psoriasi
L’esposizione ai raggi del sole, specialmente al mare, d’estate, in genere migliora la psoriasi. Solo alcuni pazienti possono osservare un peggioramento della malattia per esposizione al sole. Si parla allora di psoriasi fotosensibile. Sono più soggetti a un peggioramento gli individui con carnagione molto chiara che si arrossa facilmente e non si abbronza al sole.