Se stai pensando di avere un figlio o sei già in attesa di un figlio su questo sito potrai trovare alcune risposte ai dubbi e alle domande sulla gravidanza e il suo rapporto con la psoriasi.
Il momento di avere un figlio
Avere un figlio è in generale motivo di gioia per i genitori che lo hanno voluto e atteso per il tempo della gravidanza. Abbiamo scelto alcune domande che riteniamo essere quelle più comuni e cercheremo, attraverso le risposte, di dare raccomandazioni e informazioni aggiornate sulla gestione della gravidanza quando si ha la psoriasi, sui trattamenti possibili e i loro effetti sulla madre e sul bambino e altro: una rassegna di quello che si sa sull’argomento che avrà solo uno scopo informativo.
Le decisioni mediche dovranno essere prese insieme al proprio medico specialista e considerando le raccomandazioni ufficiali dei siti istituzionali.
Cosa fare quando si aspetta un figlio e si ha la psoriasi?
La prima cosa da fare quando si vuole avere un figlio è parlare con il proprio medico per pianificare la gravidanza e decidere cosa fare con i trattamenti in corso. Le donne (e gli uomini) che soffrono di psoriasi da moderata a grave, per cui è richiesta una terapia a lungo termine, dovrebbero rivolgersi agli specialisti per pianificare una possibile gravidanza.
Il cosiddetto “counselling pre-gravidanza” permette di valutare i possibili rischi associati all’attesa di un figlio: l’età della donna, la storia familiare, la salute e lo stile di vita in generale, l’alimentazione, il peso, l’abitudine al fumo, l’uso di alcool e droghe illecite.
Prima di una gravidanza occorre valutare:
- i possibili rischi derivanti dalla malattia stessa e/o dai trattamenti in corso;
- l’eventuale uso di trattamenti alternativi e opzioni non farmacologiche per la psoriasi;
- in caso di trattamenti valutare l’uso di una minore dose efficace;
- prendere in considerazione interruzione delle terapie durante il periodo più a rischio della gravidanza;
- nel caso si seguano terapie pericolose per il feto seguire un programma di contraccezione secondo le indicazioni dei medici;
- in alcuni casi si può decidere di ritardare la gravidanza finchè non ci sia un ottimale controllo della malattia;
- controllare lo stato delle vaccinazioni prima della gravidanza o prima di iniziare eventuali terapie per la psoriasi;
Se si è già in attesa di un figlio occorre valutare attentamente, insieme al medico specialista, se continuare o meno i trattamenti, o modificare il trattamento passando ad una terapia meno pericolosa per il feto. In genere se la psoriasi è lieve o moderata la gravidanza procede senza problemi.
Se la psoriasi migliora durante la gravidanza (si stima che questo succeda in quasi metà delle donne) l’interruzione di terapie sistematiche può essere una buona scelta. Nei casi di psoriasi molto grave interrompere la terapia può portare ad un aggravamento dei sintomi e lo stato di infiammazione della pelle può avere effetti negativi sul decorso della gravidanza e sul periodo successivo al parto. D’altra parte occorre anche valutare i pericoli derivanti dall’uso di terapie potenzialmente pericolose per il feto.
Indispensabile quindi seguire un percorso terapeutico che bilanci i rischi della terapia e quelli della malattia sull’esito della gravidanza.
Se si ha la psoriasi si può avere un figlio ma è importante o pianificare la gravidanza e comunicare il proprio desiderio al medico specialista oppure, se la gravidanza è inaspettata, avvisare subito il medico specialista per valutare come affrontare al meglio questo evento così importante.
La maggior parte degli uomini e delle donne con psoriasi sono in età fertile e quindi in grado di avere un figlio. Non si sa se la psoriasi influenzi la fertilità, ma non sembra che la malattia abbia un impatto significativo sulla fertilità sia maschile che femminile, anche se studi recenti sembrano evidenziare il contrario.
In uno studio condotto negli Stati Uniti, il numero di nascite era minore di quello atteso nelle donne con psoriasi: la spiegazione potrebbe essere la presenza di casi di psoriasi genitale, una forma di psoriasi che causa dolore e imbarazzo in molte pazienti.
Una recente analisi dei dati del registro spagnolo BIOBADADERM mostra una riduzione di circa il 50% nel tasso di fertilità in donne con psoriasi da moderata a grave.
Negli uomini si è osservato che uno stato di infiammazione può danneggiare la fertilità. Mentre sono scarsi i dati sul rapporto tra presenza della psoriasi e fertilità maschile.
Uno studio italiano del 2017 ha dimostrato che uomini con psoriasi presentavano alterati livelli ormonali rispetto al gruppo di controllo: livelli di testosterone più bassi e livelli di estradiolo più alti. La psoriasi maschile non trattata potrebbe influenzare negativamente la fertilità maschile.
Il consiglio è che uomini con la psoriasi che desiderano avere un figlio dovrebbero essere sottoposti ad una attenta visita andrologica che valuti la funzionalità delle ghiandole sessuali e il profilo ormonale.
Durante la gravidanza si manifestano importanti cambiamenti a livello ormonale, aumento degli estrogeni e del progesterone, che agiscono anche sul sistema immunitario al fine di proteggere il feto ed evitare il rigetto da parte dell’organismo materno.
Tutti questi cambiamenti hanno effetto sui sintomi della psoriasi? Sembra proprio di si.
La psoriasi cronica a placche sembra migliorare in circa il 40-60% delle pazienti durante la gravidanza, soprattutto durante il primo e il secondo trimestre.
La psoriasi sembra peggiorare nel 10-20% delle donne durante la gravidanza e può richiedere un aumento dei trattamenti.
Vari studi condotti su donne affette da psoriasi mostrano che in generale lo stato di gravidanza determina un miglioramento della malattia anche se molte donne riferiscono, entro i primi 4 mesi dopo il parto, un brusco ritorno dei sintomi.
Psoriasi e ormoni della gravidanza
Il miglioramento durante la gravidanza potrebbe essere collegato agli alti livelli di estrogeni senza alcuna apparente correlazione con i livelli del solo progesterone. Mentre secondo altri autori il miglioramento sarebbe associato alle alte concentrazioni di progesterone che possono bloccare la risposta delle cellule T e agire sulla proliferazione dei cheratinociti.
In alternativa potrebbe essere importante il rapporto più elevato estrogeni/progesterone per le sue implicazioni immunoendocrine.
Ma aldilà di tutto, i dati disponibili indicano che la gravidanza nella maggior parte dei casi migliora i sintomi della psoriasi, questo soprattutto se si parla di psoriasi a placche.
Diverso invece il caso della psoriasi pustolare correlata all’impetigine erpetiforme, rara dermatosi che si può manifestare durante la gravidanza e ripresentarsi nelle successive gravidanze. Descritta nel 1872 da von Hebra è una malattia rara che si presenta con placche eritematose circondate da micropustole e che comporta potenziali rischi durante la gravidanza dovuti a insufficienza della placenta, rottura prematura delle membrane, anormalità del feto, etc. Si presenta durante l’ultimo trimestre e si risolve subito dopo il parto.
L’effetto della psoriasi sulla gravidanza non è ben definito. I dati disponibili sono limitati e si basano in genere su casi di psoriasi a placche di grado lieve. Gli studi condotti finora danno risultati contrastanti.
Inoltre si devono distinguere gli effetti della malattia e della sua gravità da quelli derivanti dalle terapie.
Alcuni studi condotti su donne con psoriasi ed altre malattie infiammatorie della pelle non hanno messo in evidenza effetti negativi sull’incidenza o esito della gravidanza. Il rischio di aborto spontaneo, ad esempio, era simile nel gruppo con psoriasi e nel gruppo di controllo.
Allo stesso modo analisi di altri dati non trovava aumentato rischio di morte fetale o prolungato tempo per la gravidanza nelle donne con psoriasi.
Esistono però studi che rilevano una significativa associazione tra psoriasi e alcune complicazioni della gravidanza. Ad esempio è stata osservata associazione tra psoriasi da moderata a grave e complicazioni della gravidanza come malattie ipertensive (ipertensione gestazionale e preeclampsia) che sono la principale causa di morbidità e mortalità del feto.
Esiti avversi della gravidanza in donne con psoriasi possono anche essere correlati alle malattie associate, o a stili di vita poco salutari.
Dati raccolti dalla OTIS (Organization of Teratology Informazion Specialists) con il progetto Autoimmune Diseases in Pregnancy Project mostravano che le donne con psoriasi erano con più probabilità sovrappeso/obese prima della gravidanza, fumavano o avevano la depressione e prendevano meno integratori multivitaminici o acido folico nel periodo intorno al concepimento.
Secondo altri studi i bambini nati da donne con psoriasi avrebbero tendenzialmente un peso minore, soprattutto nei casi di psoriasi più grave.
Il rischio di un peso minore nei neonati alla nascita diminuiva per le donne che ricevevano terapie sistemiche durante la gravidanza: tutto ciò suggerirebbe che è la stessa malattia, se non trattata in maniera adeguata o se in una fase particolarmente grave, a determinare possibili rischi.
Una causa potrebbe essere l’aumento delle citochine che determinerebbe un incremento dell’attività infiammatoria e sarebbe correlata ad anomalie a livello vascolare sistemico e della placenta.
I rischi di una gravidanza
In generale in tutte le donne il rischio di avere un figlio con un grave difetto alla nascita è stimato essere intorno al 3%, mentre il rischio di un problema neurologico, che si può manifestare più tardi, è del 5% in tutti i nati vivi. La causa non è nota in circa la metà dei casi, nel 25% dei casi l’origine è multifattoriale, per il 10% di origine cromosomica, nell’8% dei casi sono disordini dovuti ad un singolo gene, nel 5% sono dovute a malattie materne e nel 2-3% dei casi è attribuibile a farmaci o sostanze chimiche.
Il processo infiammatorio e i fattori correlati allo stile di vita nelle donne con psoriasi possono determinare un rischio individuale per la donna incinta e il nascituro e potenzialmente il rischio può essere maggiore se la malattia non viene trattata.
Ma quali farmaci si possono usare quando si ha la psoriasi?
Le terapie preferite in questi casi sono corticosteroidi topici a media potenza da usare per periodi limitati.
La fototerapia UVB-nb è considerata sicura e utile per trattare pazienti in gravidanza. Da segnalare però che la fototerapia degrada l’acido folico: bassi livelli di acido folico prima della gravidanza e nel primo trimestre possono determinare difetti nel tubo neurale. Quindi, durante la fototerapia è fortemente raccomandata l’integrazione con acido folico e il controllo continuo dei suoi livelli. Inoltre i pazienti dovrebbero essere informati che la fototerapia può indurre o aggravare il melasma.
Il tacrolimus, che è un topico a basso assorbimento sistemico, può essere usato in aree sensibili come viso e pieghe cutanee se non ci sono alternative.
Da evitare invece l’uso di steroidi ad alta potenza, per lunghi periodi, che può essere associato a basso peso alla nascita. Da evitare anche farmaci come acido salicilico, coal tar (catrame di carbone) e calcipotriolo.
Per quanto riguarda la PUVA terapia, gli psoraleni sono mutageni e la PUVA terapia è associata a basso peso alla nascita e possibili anormalità fetali, è quindi controindicata durante la gravidanza.
Farmaci teratogeni (in grado cioè di produrre malformazioni nel neonato) e mutageni, usati per il trattamento della psoriasi e sicuramente da evitare, sono acitretina, metotrexate e tazarotene.
Se le pazienti stanno usando questi farmaci a rischio devono essere informate della necessità di evitare il concepimento dopo l’interruzione della terapia per periodi diversi secondo il farmaco che si sta prendendo.
Ad esempio le pazienti fertili che prendono acitretina devono evitare il concepimento per almeno due anni dopo l’interruzione
Il metotrexate dovrebbe essere interrotto 3 mesi prima del concepimento in una gravidanza pianificata mentre se la gravidanza non è pianificata il trattamento deve essere subito interrotto e il paziente deve far riferimento a un servizio di consulenza. È inoltre raccomandata la contraccezione maschile per almeno 3 mesi prima del concepimento.
La ciclosporina è stato dimostrato non essere teratogena: nelle pazienti trapiantate trattate con ciclosporina gli esiti delle gravidanza sono stati positivi. Tuttavia il suo uso potrebbe essere associato con aumentato rischio di ipertensione, basso peso alla nascita, ritardo di crescita intrauterina e nascita prematura. Quindi meglio evitarla in gravidanza.
I farmaci biologici sembra non siano abortivi, teratogeni o embriotossici.
I dati al momento disponibili su pazienti con IBD o artriti infiammatorie suggeriscono che l’uso di terapia con anti-TNF-alfa durante la gravidanza non è associato con un aumentato rischio di esiti sfavorevoli.
Numerosi studi sono però confusi dall’attività della malattia, altri farmaci, comorbidità e altre caratteristiche materne. Inoltre molti farmaci biologici sono approvati da poco tempo e non si hanno ancora certezze sui possibili effetti sulla gravidanza e il feto.
In generale la terapia preferita è la UVB-nb fototerapia, mentre i biologici possono essere usati soltanto in situazioni di elevata necessità e quando non ci sono trattamenti alternativi utilizzabili.
Durante la gravidanza molte donne preferirebbero usare terapie alternative o “naturali” per la cura della psoriasi: alcuni farmaci non sono utilizzabili dalle donne in attesa e d’altra parte prevale il desiderio di sostituire i farmaci con trattamenti considerati più sicuri.
Le terapie alternative e complementari includono ad esempio: interventi sulla dieta, uso di erbe e integratori, aromaterapia, meditazione, alcune forme di esercizio fisico, agopuntura ed altro.
Al momento molte di queste terapie, considerate in genere abbastanza sicure, non presentano sempre evidenze di efficacia ed è consigliabile informare il proprio medico dell’uso di tali terapie. Alcuni integratori possono interferire con le terapie in corso per la psoriasi.
Dieta
Uno degli interventi fortemente raccomandati ai pazienti con psoriasi, sovrappeso e obesi, è la riduzione del proprio peso mediante una appropriata dieta: ridurre l’apporto calorico e seguire una dieta di tipo mediterraneo aiuta a migliorare i sintomi della psoriasi.
Rimedi di origine vegetale
L’uso di sostanze di origine vegetale e di integratori deve essere sempre comunicato al medico per evitare interazioni con terapie in corso o effetti collaterali indesiderati. Per molte sostanze non esistono studi controllati e la loro efficacia si basa spesso solo su testimonianze personali.
Ecco alcuni dei rimedi utilizzati come ingredienti di creme o in alcuni casi per via orale: indigo naturalis, aloe vera, aceto di mele, capsicina, sali del mar Morto, avena, tea tree oil, curcumina, mahonia.
Terapie mente-corpo
Possono essere utili per ridurre lo stress e controllare i sintomi della malattia e comprendono: aromaterapia, esercizi di meditazione, acque termali etc. A questo gruppo di terapie alternative si possono aggiungere pratiche di origine orientale come agopressione e agopuntura, massaggio, reiki. E infine yoga e Tai Chi, che uniscono meditazione e movimenti lenti del corpo.
Attività fisica
L’esercizio fisico è importante per la salute fisica e mentale di ognuno di noi, aiuta a perdere peso e diminuisce il rischio di problemi cardiaci e di diabete di tipo 2.
Circa 30 minuti di attività moderata almeno cinque volte alla settimana sono consigliati anche per chi soffre di psoriasi e artrite psoriasica: l’importante è muoversi senza annoiarsi. Se si soffre di artrite psoriasica e si sentono dolori può essere preferibile l’attività in piscina.
In ogni caso è importante stabilire un programma insieme al proprio medico o a un esperto di terapie fisiche per evitare sforzi eccessivi, soprattutto se si aspetta un figlio.
Ricordarsi che ogni occasione è buona per muoversi: fare le scale invece di prendere l’ascensore oppure uscire a piedi o in bici invece di prendere l’auto.
Le informazioni sugli effetti dei trattamenti per la psoriasi durante l’allattamento non sono molte.
Non ci sono rischi associati all’uso degli emollienti, mentre gli steroidi topici sono da considerare come terapia prima di eventuali farmaci sistemici, se serve prendere dei farmaci.
Il consiglio è di applicare le creme dopo aver allattato e di pulire la pelle prima del successivo allattamento.
La terapia UVB sembra essere sicura ed indicata come terapia di seconda linea.
I corticosteroidi orali possono essere usati: minima la quantità ritrovata nel latte e si consiglia di aspettare 4 ore dopo l’assunzione dei farmaci e l’allattamento.
Altri farmaci sistemici come metotrexate, acitretina, ciclosporina e PUVA sono da evitare.
Per quando riguarda i farmaci biologici i dati sono limitati ed il loro uso durante l’allattamento è controverso anche se sembra che i livelli rilevati nel latte siano molto bassi. Alcuni farmaci biologici ad esempio sono grosse molecole che vengono digerite passando nel tratto gastrointestinale per cui l’assorbimento nel lattante sarebbe limitato.
Alla luce delle conoscenze attuali il loro uso durante l’allattamento rimane controindicato.