Psoriasi e non solo
Il rischio di avere malattie cardiovascolari è più alto nei malati di psoriasi e artrite psoriasica, soprattutto per le forme più gravi. La buona notizia è che curando la psoriasi diminuisce il rischio di infarto e ictus.
Negli ultimi anni è aumentata la consapevolezza che esiste un legame tra i più importanti eventi avversi cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus, insufficienza cardiaca e morte dovuta a malattia cardiovascolare), e la psoriasi.
Il rischio di importanti eventi cardiovascolari avversi aumenta se si ha la psoriasi e il rischio sembra aumentare in relazione alla gravità della psoriasi e alla sua durata.
La psoriasi può quindi essere considerata un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari.
Sarebbero coinvolti fattori genetici comuni tra psoriasi, diabete e malattie cardiovascolari e soprattutto lo stato di infiammazione della psoriasi sembra esercitare effetti che non si limitano alla pelle ma colpiscono anche altri organi.
I pazienti più a rischio sono quelli con psoriasi severa o di lunga durata e sembra che le comorbidità cardiovascolari siano più gravi negli individui con forte coinvolgimento cutaneo rispetto a quelli con artrite psoriasica.
Se si ha la psoriasi da moderata e grave è importante tenere sotto controllo i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari in modo da rendere minimo il pericolo di importanti eventi avversi cardiovascolari. Oltre agli esami consigliati per la popolazione adulta in genere, si devono suggerire interventi sullo stile di vita come perdere peso e smettere di fumare.
Sembra esserci una connessione tra psoriasi e malattie infiammatorie dell’intestino, come morbo di Crohn e colite ulcerativa. Circa il 10% dei malati di psoriasi possono sviluppare una di queste forme e alla base ci sarebbero mutazioni genetiche condivise. Se hai la psoriasi e avverti sintomi intestinali (diarrea, crampi intestinali, sangue nelle feci) avvisa il tuo medico.
La malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono le due forme più comuni di malattia infiammatoria dell’intestino (IBD, Inflammatory Bowel Disease), con infiammazione potenzialmente coinvolgente tutto il tratto gastrointestinale (dalla bocca all’ano) nella malattia di Crohn, o il colon e il retto nella colite ulcerosa. Mentre l’esatta origine non è chiara, si sospetta una alterata risposta immune in pazienti con suscettibilità genetica.
La probabilità di avere malattia di Crohn o cronite ulcerosa risulta molto alta nei pazienti con psoriasi rispetto ai soggetti senza psoriasi. Secondo alcuni studi i pazienti con IBD avrebbero un alto rischio di precedente psoriasi così come un aumentato rischio di familiari affetti da psoriasi.
Farmaci usati per il trattamento della psoriasi come adalimumab e infliximab sono approvati dalla FDA anche per il morbo di Crohn e la colite ulcerosa, rispettivamente.
Da segnalare che l’uso di inibitori di TNF-alfa può causare eruzioni psoriaformi se utilizzati per IBD.
Quanto all’uso di inibitori di interleuchina, farmaci come ustekinumab sono stati approvati come terapia per morbo di Crohn, mentre l’uso di secukinumab (anti-IL17) appariva non efficace per la terapia contro IBD. L’uso di inibitori di IL-17 comporta un rischio di aggravamento della IBD, mentre l’uso di inibitori di IL-23 sembra migliorarne i sintomi.
La Sindrome Metabolica comprende differenti alterazioni quali insulino resistenza, anormale distribuzione del grasso, dislipidemia e elevata pressione sanguigna. Perchè si possa parlare Sindrome Metabolica, oltre all’obesità addominale (circonferenza della vita ≥ 102 cm negli uomini e ≥ 88cm nelle donne) devono essere alterati almeno due dei seguenti fattori:
- trigliceridi elevati ≥ 150 mg/dl
- HDL colesterolo ridotto < 40 mg/dl negli uomini, < 50 mg/dl nelle donne
- Pressione sanguigna elevata ≥ 130 mmHg sistolica o ≥ 85 mmHg diastolica
- Glicemia elevata ≥ 110 mg/dl
- BMI >30
Queste condizioni frequentemente coesistono nei pazienti affetti ed hanno un ruolo significativo sul benessere, sulla morbidità e la mortalità.
Ed è sempre più evidente la presenza di sindrome metabolica anche in pazienti con psoriasi, soprattutto nelle donne.
È stato notato che molte persone con psoriasi hanno più probabilità di essere obese rispetto alla popolazione normale, inoltre sembra che gli individui obesi siano più a rischio di avere la psoriasi. Perdere peso è quindi importante perchè può migliorare i sintomi della psoriasi e rendere più efficaci i trattamenti.
L’obesità è una malattia cronica complessa dovuta a fattori genetici ed ambientali e colpisce una parte notevole della popolazione. È un fattore di rischio significativo per malattie cardiovascolari, diabete di tipo 2, apnea ostruttiva e osteoartrite oltre ad essere una delle cause importanti di morte prematura.
Recenti studi di popolazione hanno evidenziato che un numero elevato di pazienti con psoriasi, adulti e pediatrici, sono obesi. Nel siero di pazienti obesi si ritrovano alti livelli di citochine pro-infiammatorie (es. TNFalfa, IL-1Beta e IL-6) e adiponectina.
L’obesità è misurata usando il cosiddetto BMI (Indice di Massa Corporea). Si parla di obesità quando il BMI è ≥30kg/m2.
Da diversi studi emerge che la perdita di peso favorisce un miglioramento del PASI e del DLQI in pazienti psoriasici obesi.
Il peso è quindi una variabile importante da considerare. Lo stato di obesità dovrebbe essere valutato ogni anno, incoraggiando i pazienti a tenere controllato il proprio peso curando l’alimentazione e attraverso l’esercizio fisico costante
Anche le forme lievi di psoriasi possono determinare stati emotivi di stress quali bassa autostima, aumentata possibilità di disturbi dell’umore, come la depressione.
Benessere e salute mentale hanno un impatto sulla qualità della vita dei pazienti che è considerato sempre più importante sia dai medici che dai pazienti. Anche nel caso della psoriasi considerare la salute mentale rientra nella cura complessiva dei pazienti.
Stati di depressione e ansietà inoltre possono aumentare il rischio di malattie cardiovascolari.
In vari studi depressione da leggera a grave era osservata in una percentuale maggiore nei pazienti con psoriasi rispetto ai controlli. Mentre si osservava che trattare la psoriasi migliorava lo stato di depressione e ansietà.
Tra le terapie considerate sembra che siano i farmaci biologici quelli che hanno l’effetto migliore sui sintomi di depressione, seguite dalle terapie convenzionali e dalla fototerapia.
È quindi importante considerare gli effetti psicologici della malattia e tenere sotto controllo i pazienti per individuare eventuali segnali di depressione e ansietà.
L’artrite psoriasica (PsA) è una malattia infiammatoria cronica associata alla psoriasi. La sua prevalenza è fortemente variabile in differenti popolazioni. La sua patogenesi non è chiara mentre fattori ambientali correlati sono infezione da batteri o retrovirus, farmaci e traumi alle articolazioni (specie nei bambini), stress emotivi anche se i meccanismi coinvolti non sono ben noti. Sembra che la frequenza sia più alta nelle persone obese o sovrappeso e nelle persone che soffrono di forme gravi di psoriasi.
Il picco di incidenza è tra i 30 e 50 anni di età. Si manifesta con edema, dolore e rigidità delle articolazioni, legamenti e tendini (entesite e dattilite). Fino al 20% dei pazienti soffrono di forme gravemente distruttive e mutilanti.
La malattia è caratterizzata da fasi di remissione e peggioramento e, se non trattata, può determinare persistente infiammazione. La comparsa della artrite può precedere, succedere o coesistere con le lesioni cutanee. Le lesioni cutanee precedono l’artrite nel 75% dei casi o coesistono nel 10% dei casi, mentre nel restante 15% l’artrite può presentarsi prima della psoriasi.
La maggior parte dei pazienti con PsA presenta sintomi di psoriasi. Se le lesioni compaiono dopo i sintomi alle articolazioni, dopo 10 o 15 anni, si parla di “PsA sine psoriasi”. Frequenti anche cambiamenti alle unghie (90% dei pazienti con PsA rispetto al 45% dei pazienti con psoriasi). Secondo la classificazione di Moll and Wright esistono diverse varianti della PsA:
- Artrite asimmetrica oligoarticolare – <5 articolazioni affette in maniera asimmetrica
- Poliartrite simmetrica – >5 articolazioni affette in maniera simmetrica, come nell’artrite reumatoide
- Artrite distale – Coinvolgimento dell’articolazione distale interfalangea
- Artrite mutilante – Forma distruttiva che determina deformazioni
- Spondiloartrite – Colpisce la colonna vertebrale (spondilite), l’articolazione sacrale sacroiliaca (sacroilite), o articolazione coxofemorale con o senza artrite periferica.
Secondo i criteri diagnostici CASPA la diagnosi di PsA richiede presenza di malattia articolare infiammatoria con 3 o più punti dalle seguenti categorie
- Evidenza di psoriasi, storia personale o familiare di psoriasi
- Lesione alle unghie
- Presenza attuale di dattilite o una storia di dattilite registrata da un reumatologo
- Fattore reumatoide negativo
- Nuova formazione di ossa vicino ai margini delle articolazioni osservata mediante radiografia piana della mano o piede
I segni della malattia possono essere rilevati mediante radiografia, ultrasonografia e risonanza magnetica nucleare.
Per tutti i pazienti con PsA un precoce riconoscimento dei sintomi può migliorare l’esito della malattia. Le forme lievi rispondono a farmaci antinfiammatori non steroidei con o senza infiltrazione con glucocorticoidi. Le forme moderate-gravi dovrebbero all’inizio essere trattate come le forme lievi insieme a farmaci antireumatici DMARD. Nei casi più difficili da curare si raccomandano farmaci anti-TNFalfa.
L’obiettivo primario dei trattamenti è quello di migliorare la qualità della vita, ridurre la progressione dei danni alle articolazioni e i parametri di attività infiammatoria.
La pressione sanguigna misura la forza del flusso sanguigno contro le pareti delle arterie ed è influenzata da fattori come l’età, la flessibilità dei vasi sanguigni e la pervietà del lume dei vasi sanguigni. Quest’ultima può essere alterata dalla formazione di placche entro le pareti, così come dall’infiammazione e formazione di cicatrici a causa di differenti disordini.
Numerosi studi hanno mostrato una associazione tra ipertensione e psoriasi grave. Da segnalare che alcuni farmaci usati per la psoriasi possono indurre o aggravare l’ipertensione: ad esempio la ciclosporina può causare nuova ipertensione o peggiorare quella già esistente, effetto che può essere invertito dall’amlodipina (un bloccante del canale del calcio).
Il termine dislipidemia indica persistenti livelli elevati di colesterolo e/o trigliceridi nel siero. La causa di questi livelli elevati può essere genetica e/o dovuta ad altri fattori secondari quali malattie o stile di vita. La dislipidemia con il passare del tempo può causare aterosclerosi, una nota comorbidità della psoriasi.
Al contrario di quello che si potrebbe pensare non esiste una associazione tra dislipidemia e obesità: si può avere un peso normale e avere la dislipidemia o il contrario.
I medici che curano pazienti con psoriasi devono quindi assicurarsi che i livelli di colesterolo e trigliceridi siano costantemente sotto controllo mediante test che comprendono: colesterolo totale a digiuno, colesterolo lipoproteina a bassa densità, colesterolo lipoproteina alta densità e trigliceridi.
Da segnalare che alcuni farmaci usati per la psoriasi possono avere un effetto avverso sui livelli dei lipidi nel siero, si tratta di acitretina e ciclosporina.
Consiste nella ridotta capacità dell’organismo di utilizzare l’insulina, ormone prodotto dal pancreas che regola la quantità di glucosio nel sangue (glicemia). L’insulino resistenza può essere alla base della comparsa del diabete, disordine del metabolismo caratterizzato da iperglicemia, alti livelli di glucosio nel sangue.
L’iperglicemia cronica può determinare disfunzione e insufficienza a livello degli occhi, reni, nervi periferici, cuore e vasi sanguigni. Se il diabete non viene trattato si possono avere conseguenze anche gravi. La più comune causa di morte tra i diabetici è la malattia cardiovascolare. Secondo i dati del 2017 si stima che circa il 9.3% delle persone di età ≥18 anni soffra di diabete.
Il tasso di prevalenza del diabete risulta alto nei pazienti con psoriasi e sembra più alto se la psoriasi è più grave.
Risulta necessario tenere sotto controllo glicemia a digiuno e/o emoglobina glicata e i pazienti dovrebbero essere stimolati a seguire uno stile di vita più salutare ed eseguire analisi periodiche per valutare lo stato di salute generale.